<?php include 'header-link.php' ?>

<main>
	<?php include 'top-bar.php' ?>
    <section>   
        <div class="container mt-2 pb-5">
            <div class="row justify-content-center">
                <div class="col-md-6">
                    <div class="card custom-card mb-3">
                        <div class="card-body">
                            
							<div class="text-center">
								<i class="profile-icon fa-light fa-money-check-dollar-pen"></i>
							</div>
							
                                <h6 class="d-block text-center my-3"> পে বিল </h6>
                                <form class="form" action="bill-pay.php" method="POST">

                                    <div class="mb-3">
                                        <label for="inputField" class="form-label"> এস এম এস/অ্যাকাউন্ট নং </label>
                                        <input type="text" class="form-control" name="account_no" id="inputField" placeholder=" এস এম এস/অ্যাকাউন্ট নং..." required>
                                    </div>

                                    <div class="mb-3">
                                        <label for="inputField" class="form-label"> বিলের ধরন </label>
                                        <select name="bill_org" class="form-select form-control" required>
                                          
                                          <option value=""> সিলেক্ট করুন </option>
                                          <option value="Palli Bidyut"> পল্লী বিদ্যুত </option>
                                          <option value="DESCO"> ডেসকো </option>
                                          <option value="DPDC"> ডিপিডিসি </option>
                                          <option value="BPDB"> বিপিডিবি </option>
                                          <option value="NESCO"> নেসকো </option>
                                          <option value="West Zone"> ওয়েষ্ট জোন </option>
                                          <option value="Dhaka Wasa"> ঢাকা ওয়াসা </option>
                                          <option value="Chittagong Wasa"> চিটাগাং ওয়াসা </option>
                                          <option value="Rajshahi Wasa">  রাজশাহী ওয়াসা </option>
                                          <option value="Khulna Wasa">  খুলনা ওয়াসা </option>
                                          <option value="Digi Jadu Broadbrand">  ডিজি যাদু ব্রডব্র‌্যান্ড </option>
                                          <option value="Amber IT">  অ্যামবার আইটি </option>
                                          <option value="Link 3">  লিংক 3 </option>

                                        </select>
                                    </div>

                                    <div class="mb-3">
                                        <label for="inputField" class="form-label"> বিলের তারিখ </label>
                                        <input type="date" class="form-control" name="bill_date" id="inputField" placeholder=" বিলের তারিখ..." required>
                                    </div>
                                    
                                    <div class="mb-3">
                                        <label for="inputField" class="form-label"> গ্রাহকের নাম </label>
                                        <input type="text" class="form-control" name="holder_name" id="inputField" placeholder=" গ্রাহকের নাম..." required>
                                    </div>

                                    <div class="mb-3">
                                        <label for="inputField" class="form-label"> মোবাইল নং </label>
                                        <input type="text" pattern="^[0-9]{11}$" class="form-control" name="holder_mobile" id="inputField" placeholder=" মোবাইল নং..." required>
										<center>
											<small > সঠিক মোবাইল নাম্বার লিখুন   </small>
										</center>
                                    </div>

                                    <div class="mb-1">
                                        <label for="inputField" class="form-label"> টাকার পরিমাণ </label>
                                        <input type="number" class="form-control" name="amount" id="inputField" placeholder=" টাকার পরিমাণ..." required>
                                        <center>
                                        <small > অ্যাকাউন্টে পর্যাপ্ত পরিমাণ টাকা না থাকলে লেনদেন সম্পন্ন হবে না </small>
                                        </center>
                                    </div>

                                    <div class="mb-3">
                                        <label for="inputField" class="form-label"> এরিয়া </label>
                                        <input type="text" class="form-control" name="area" id="inputField" placeholder=" এরিয়া..." required>
                                    </div>

                                    <div class="mb-3">
                                        <label for="inputField" class="form-label"> পিন </label>
                                        <input type="text" class="form-control" name="pin" id="inputField" placeholder=" পিন..." required>
                                    </div>

                                     <div class="d-grid">
                                    <button type="submit" class="btn custom-button  w-50 mx-auto"> এগিয়ে যান <i class="fa-regular fa-arrow-right"></i> </button>

                                    <a href="index.php" class="btn custom-button  w-50 mx-auto my-2"> <i class="fa-regular fa-arrow-left"></i> ফিরে যান </a>
                                    </div>
                                    
                                </form>
                                
                        </div>
                    </div>
                </div>
            </div>
        </div>
    </section>
    

    
</main>


</body>
</html>
